АКТ
о выполнении технических условий 
№		от “		”		20		г.	
	, именуемое
(полное наименование сетевой организации)
в дальнейшем  	,
(сокращенное наименование сетевой организации)
в лице  	, действующего на основании
(фамилия, имя, отчество лица – представителя сетевой организации)
	, с одной стороны, и
(устава, доверенности, иных документов)
	,
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица)
именуемое в дальнейшем  	,
(сокращенное наименование заявителя)
в лице  	, действующего на основании
(фамилия, имя, отчество лица – представителя заявителя)
	,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:
1.  
(лицо, проводившее проверку выполнения технических условий (сетевая организация
и (или) субъект оперативно-диспетчерского управления)
проведена проверка выполнения  
(лицо, в отношении мероприятий которого проводилась проверка выполнения технических условий (заявитель и (или) сетевая организация)
технических условий от		№		к договору о	

технологическом присоединении от		№		
на технологическое присоединение к электрическим сетям энергопринимающих устройств

	.
(наименование энергопринимающих устройств, адрес)
2. В ходе проверки рассмотрено выполнение
	.
(перечень требований, пунктов технических условий)
3. Характеристики присоединения по техническим условиям:
максимальная мощность без учета ранее присоединенной (существующей) максимальной мощности  		кВт;

максимальная мощность с учетом ранее присоединенной (существующей) максимальной мощности  		кВт.2

Перечень точек присоединения:
Точка
присоединения	Источник
питания (наименование питающих линий)	Описание
точки
присоединения	Уровень
напряжения
(кВ)	Максимальная мощность
(кВт)	Категория надежности электроснабжения	

4. В ходе проверки произведено рассмотрение следующих документов, представленных в целях подтверждения выполнения технических условий:  

	.
(указываются перечень и реквизиты документов, представленных заявителем и (или)
сетевой организацией в целях подтверждения выполнения технических условий)
5. В ходе проверки произведен осмотр (обследование) электроустановок, составлен акт осмотра (обследования) следующих электроустановок:  

	.
(указываются реквизиты акта осмотра (обследования) электроустановок)
6. По результатам проверки установлено, что мероприятия, предусмотренные техническими условиями (этапом технических условий), выполнены.
Подписи сторон
			
(должность)		(должность)	
	/				/		
(подпись)		(ф.и.о.)		(подпись)		(ф.и.о.)	
Согласовано 3
Субъект оперативно-диспетчерского управления
	
(должность)	

	/		
(подпись)		(ф.и.о.)